１．収入がない場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」 「扶養状況表」「非課税証明書」
２．収入がある場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」 「扶養状況表」 「直近3カ月の給与明細※1」
「年金改定通知書」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること
（60歳以上または障害者の方は150,000円未満）
３．現在収入はないが、1年以内に収入があった場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」 「扶養状況表」 「課税証明書」
「退職証明書（離職票1・2）」
４．退職した場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」 「扶養状況表」「退職証明書（社会保険喪失証明書）」
「離職票1・2（雇用保険資格喪失確認通知書）」「失業給付を受給しない旨の誓約
５．収入がなく、被保険者と別居している場合
被保険者、申請者それぞれの「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「戸籍謄本」「扶養状況表」
「非課税証明書（※2）」「仕送り証明書（※3）」
※2 非課税証明書に収入金額が記載されている場合は退職したことが確認できる書類も提出してください
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月です
（被保険者の単身赴任、在学中、施設入所による別居の場合は除く）
６．収入があり、被保険者と別居している場合
被保険者、申請者それぞれの「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「戸籍謄本」「扶養状況表」
「直近3カ月の給与明細※1」「年金改定通知書」「仕送り証明書※3」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること
（60歳以上または障害者の方は150,000円未満）
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月です。
（被保険者の単身赴任、在学中、施設入所による別居の場合は除く）
事由発生から5日以内
総務・人事担当者
【自営業を営んでいる場合】
「世帯全員の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「確定申告書類（損益計算書、収支内訳書）※4」
※4 売上（収入）金額から直接的経費を差し引いた金額で審査となります。
電子申告をされた方は、受信通知も提出してください。
【失業給付を受給予定の場合】
「世帯全員の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「雇用保険受給資格者証（両面）※5」
※5 日額3,612円以上（60歳以上または障害者の方は日額5,000円以上）の場合、待機期間中のみの
認定となります
【傷病手当金を受給している場合】
「世帯全員の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「傷病手当金支給決定通知書※6」
※6 日額3,612円以上（60歳以上または障害者の方は日額5,000円以上）の場合、受給中は扶養に
入ることはできませんので、受給期間満了後に申請してください
【事由発生日（認定日）が2カ月以上遡る場合】
「遅延理由書」
【その他】
審査により別途追加書類が必要となる場合があります
１．16歳未満の場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」
２．16歳以上で学生の場合（高校生除く）
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「在学証明書」
３．16歳以上で学生でない者が無職の場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「非課税証明書」
４．16歳以上で学生でない者が収入のある場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「年金改定通知書」
「直近3カ月分の給与明細 ※1」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること（障害者の方は150,000円未満）
５．現在収入はないが、1年以内に収入があった場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「退職証明書（離職票1・2）」
６．退職した場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「退職証明書（社会保険喪失証明書）」
「離職票1・2（雇用保険資格喪失確認通知書）」「失業給付を受給しない旨の誓約書」
７．収入がなく、被保険者と別居している場合
被保険者、申請者それぞれの「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」
「戸籍謄本」「非課税証明書 ※2」「仕送り証明書 ※3」
※2 非課税証明書に収入金額が記載されている場合は、退職したことが確認できる書類も提出してください
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月です
（被保険者の単身赴任、在学中、施設入所による別居の場合は除く）
８．収入があり、被保険者と別居している場合
被保険者、申請者それぞれの「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」
「戸籍謄本」「直近3カ月の給与明細 ※1」「年金改定通知書」「仕送り証明書 ※3」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること（障害者の方は150,000円未満）
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月かつ、申請者の収入を上回る仕送りが必要です
（被保険者の単身赴任、在学中、施設入所による別居の場合は除く）
事由発生から5日以内
総務・人事担当者
【夫婦共働きの場合】
原則として年間収入の多い方の被扶養者となります。
上記書類の他に、両親それぞれの「給与明細」「源泉徴収票」は必要となります。
【自営業を営んでいる場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「確定申告書類（損益計算書、収支内訳書） ※4」
※4 売上（収入）金額から直接的必要経費を差し引いた金額で審査となります
電子申告された方は、受信通知も提出してください
【失業給付を受給予定の場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「雇用保険受給資格者証（両面） ※5」
※5 日額3,612円以上（障害者の方は日額5,000円以上）の場合、待機期間中のみの認定となります
【傷病手当金を受給している場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「傷病手当金支給決定通知書 ※6」
※6 日額3,612円以上（障害者の方は日額5,000円）以上の場合、受給中は扶養に入ることができませんので、受給期間満了後に申請してください
【事由発生日（認定日）が2カ月以上遡る場合】
「遅延理由書」
審査により別途追加書類必要となる場合があります
１．収入がない場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「非課税証明書」
２．収入がある場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「直近3カ月の給与明細 ※1」
「年金改定通知書」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること
（60歳以上または障害者の方は150,000円未満）
３．現在は収入はないが、1年以内に収入があった場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「退職証明書（離職票1・2）」
４．退職した場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「退職証明書（社会保険喪失証明書）」
「離職票1・2（雇用保険資格喪失確認通知書）」「失業給付を受給しない旨の誓約書」
５．収入がなく、被保険者と別居している場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「戸籍謄本」
「非課税証明書 ※2」「仕送り証明書 ※3」
※2 非課税証明書に収入金額が記載されている場合は、退職したことが確認できる書類も提出してください
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月です
（被保険者の単身赴任、施設入所による別居の場合は除く）
６．収入があり、被保険者と別居している場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「戸籍謄本」
「直近3カ月の給与明細 ※1」「年金改定通知書」「仕送り証明書 ※3」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること
（60歳以上または障害者の方は150,000円未満）
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月かつ、申請者の収入を上回る仕送りが必要です
（被保険者の単身赴任、施設入所による別居の場合は除く）
事由発生から5日以内
総務・人事担当者
【両親いずれか一方の申請や、他に同居している親族がいる場合】
被保険者により生計を維持されていることを確認するため、申請者でなくとも収入証明が必要となります。
【自営業を営んでいる場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「確定申告書類（損益計算書、収支内訳書） ※4」
※4 売上（収入）金額から直接的必要経費を差し引いた金額で審査となります
電子申告された方は、受信通知も提出してください
【失業給付を受給予定の場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「雇用保険受給資格者証（両面） ※5」
※5 日額3,612円以上（60歳以上または障害者の方は日額5,000円以上）の場合、待機期間中のみの認定となります
【傷病手当金を受給している場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「傷病手当金支給決定通知書 ※6」
※6 日額3,612円以上（60歳以上または障害者の方は日額5,000円以上）の場合、受給中は扶養に入ることができませんので、受給期間満了後に申請してください
【事由発生日（認定日）が2カ月以上遡る場合】
「遅延理由書」
審査により別途追加書類が必要となる場合があります
健康保険証
総務・人事担当者
”マイナ保険証の利用登録完了のため”と申し出て返却ください。
返却後は、健康保険証の再発行ができませんのでご注意ください。
資格喪失日から20日以内
総務・人事担当者
・任意継続の「保険証（家族を含む）」「資格確認書（家族を含む）」をお持ちの方
・就職先等で新たに健康保険に加入した場合は新たに取得した「資格情報のお知らせ」（写）
もしくは「資格確認書」（写） ※山崎製パンに復職した場合は不要
・死亡の場合は「死亡診断書」または「埋葬許可書」（写）
※任意継続の「資格情報のお知らせ」は返却不要です
健康保険組合
総務・人事担当者
総務・人事担当者
マイナ保険証を利用すれば、「限度額適用認定申請書」の提出は不要です
被保険者の「非課税証明書」（写しでも可）
総務・人事担当者
市町村民税非課税世帯の方が対象となります
１．医師の治療用眼鏡の作製指示書等（原本）
２．患者の検査結果（原本）
※医師の証明書と検査結果、１枚になっている場合もあります。
３．領収書（原本）
※金額の内訳が必要です。（例えば、フレーム代〇〇〇〇円、レンズ代〇〇〇〇円 など）
※原本の返却ご希望でしたらその旨、領収書に付箋でお知らせください。
１．給付額
児童福祉法の規定に基づいて支給額が定められております。（１００分の１０６に相当する額を上限とする）
「眼鏡」 ３８，２００円 × １．０６ ＝ ４０，４９２円が上限です
「コンタクトレンズ」 １３，０００円 × １．０６ ＝ １３，７８０円が上限です（１枚につき）
※消費税は自己負担となります。
２．更新条件
「５歳未満」更新前の治療用眼鏡等の装着期間が１年以上あること
「５歳以上」更新前の治療用眼鏡等の装着期間が２年以上あること
総務・人事担当者
１．診療報酬明細書（レセプト）
※診療明細書ではなく、「診療報酬明細書」が必要です。
２．領収書（原本）
※領収書は必ず原本を提出（返却希望の場合は後日返却します）
総務・人事担当者
・直接支払制度利用に伴う分娩医療機関との「合意文書」（写）
（令和7年6月20日より、保険者名称の記載は必須でなくなりました）
・分娩医療機関から発行された「出産費用の領収証・明細書」（写）
すみやかに
総務・人事担当者
・出産費用が出産育児一時金500,000円（488,000円）より少なかった場合に請求するこができます。
・産科医療補償制度対象分娩の場合、領収・明細書にこれを証明する文言（産科医療補償制度の対象分娩です）の明記、もしくはスタンプの押印があること。
・保険給付を受ける権利は、2年で時効となります。
起算日：出産のあった日の翌日
出産予定日まで2カ月以内であることを証明する書類（母子健康手帳の写し等）
※母子健康手帳の場合、氏名と出産予定日が記載されているページを添付してください
出産日前まで。
ただし、退院までに申請されており、医療機関から妊産婦への出産費用の請求がされていない場合は、出産後でも可。
総務・人事担当者
産科医療補償制度対象分娩の場合、領収・明細書にこれを証明する文言（産科医療補償制度の対象分娩です）の明記、もしくはスタンプの押印があること。
・直接支払制度利用に伴う分娩医療機関との「合意文書」（写）
（令和7年6月20日より、保険者名称の記載は必須でなくなりました）
・分娩医療機関から発行された「出産費用の領収書・明細書」（写）
（直接支払制度を利用しない旨が記載されていること）
すみやかに
総務・人事担当者
・産科医療補償制度対象分娩の場合、領収書・明細書にこれを証明する文言（産科医療補償制度の対象分娩です）の記載、もしくはスタンプの押印があること。
・保険給付を受ける権利は、2年で時効となります。
起算日：出産のあった日の翌日
すみやかに
総務・人事担当者
【被保険者が資格喪失後に分娩した場合】
①被保険者期間が1年以上あり、資格喪失される以前に産前42日（多胎98日）が該当する場合は、産後の56日を含めて支給される。
②被保険者期間が1年未満の場合は、資格喪失日までの支給となる。
【時効について】
保険給付を受ける権利は、2年で時効となります。
起算日・労務に服さなかった日ごとにその翌日
移送に要した費用の額を証明する書類（領収証・内訳明細書）
すみやかに
総務・人事担当者
保険給付を受ける権利は、2年で時効となります。
起算日：「実際に要した費用を支払った」日の翌日