１．収入がない場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」 「扶養状況表」「非課税証明書」
２．収入がある場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」 「扶養状況表」 「直近3カ月の給与明細※1」
「年金改定通知書」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること
（60歳以上または障害者の方は150,000円未満）
３．現在収入はないが、1年以内に収入があった場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」 「扶養状況表」 「課税証明書」
「退職証明書（離職票1・2）」
４．退職した場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」 「扶養状況表」「退職証明書（社会保険喪失証明書）」
「離職票1・2（雇用保険資格喪失確認通知書）」「失業給付を受給しない旨の誓約
５．収入がなく、被保険者と別居している場合
被保険者、申請者それぞれの「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「戸籍謄本」「扶養状況表」
「非課税証明書（※2）」「仕送り証明書（※3）」
※2 非課税証明書に収入金額が記載されている場合は退職したことが確認できる書類も提出してください
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月です
（被保険者の単身赴任、在学中、施設入所による別居の場合は除く）
６．収入があり、被保険者と別居している場合
被保険者、申請者それぞれの「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「戸籍謄本」「扶養状況表」
「直近3カ月の給与明細※1」「年金改定通知書」「仕送り証明書※3」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること
（60歳以上または障害者の方は150,000円未満）
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月です。
（被保険者の単身赴任、在学中、施設入所による別居の場合は除く）
事由発生から5日以内
総務・人事担当者
【自営業を営んでいる場合】
「世帯全員の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「確定申告書類（損益計算書、収支内訳書）※4」
※4 売上（収入）金額から直接的経費を差し引いた金額で審査となります。
電子申告をされた方は、受信通知も提出してください。
【失業給付を受給予定の場合】
「世帯全員の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「雇用保険受給資格者証（両面）※5」
※5 日額3,612円以上（60歳以上または障害者の方は日額5,000円以上）の場合、待機期間中のみの
認定となります
【傷病手当金を受給している場合】
「世帯全員の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「傷病手当金支給決定通知書※6」
※6 日額3,612円以上（60歳以上または障害者の方は日額5,000円以上）の場合、受給中は扶養に
入ることはできませんので、受給期間満了後に申請してください
【事由発生日（認定日）が2カ月以上遡る場合】
「遅延理由書」
【その他】
審査により別途追加書類が必要となる場合があります
１．16歳未満の場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」
２．16歳以上で学生の場合（高校生除く）
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「在学証明書」
３．16歳以上で学生でない者が無職の場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「非課税証明書」
４．16歳以上で学生でない者が収入のある場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「年金改定通知書」
「直近3カ月分の給与明細 ※1」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること（障害者の方は150,000円未満）
５．現在収入はないが、1年以内に収入があった場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「退職証明書（離職票1・2）」
６．退職した場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「退職証明書（社会保険喪失証明書）」
「離職票1・2（雇用保険資格喪失確認通知書）」「失業給付を受給しない旨の誓約書」
７．収入がなく、被保険者と別居している場合
被保険者、申請者それぞれの「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」
「戸籍謄本」「非課税証明書 ※2」「仕送り証明書 ※3」
※2 非課税証明書に収入金額が記載されている場合は、退職したことが確認できる書類も提出してください
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月です
（被保険者の単身赴任、在学中、施設入所による別居の場合は除く）
８．収入があり、被保険者と別居している場合
被保険者、申請者それぞれの「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」
「戸籍謄本」「直近3カ月の給与明細 ※1」「年金改定通知書」「仕送り証明書 ※3」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること（障害者の方は150,000円未満）
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月かつ、申請者の収入を上回る仕送りが必要です
（被保険者の単身赴任、在学中、施設入所による別居の場合は除く）
事由発生から5日以内
総務・人事担当者
【夫婦共働きの場合】
原則として年間収入の多い方の被扶養者となります。
上記書類の他に、両親それぞれの「給与明細」「源泉徴収票」は必要となります。
【自営業を営んでいる場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「確定申告書類（損益計算書、収支内訳書） ※4」
※4 売上（収入）金額から直接的必要経費を差し引いた金額で審査となります
電子申告された方は、受信通知も提出してください
【失業給付を受給予定の場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「雇用保険受給資格者証（両面） ※5」
※5 日額3,612円以上（障害者の方は日額5,000円以上）の場合、待機期間中のみの認定となります
【傷病手当金を受給している場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「傷病手当金支給決定通知書 ※6」
※6 日額3,612円以上（障害者の方は日額5,000円）以上の場合、受給中は扶養に入ることができませんので、受給期間満了後に申請してください
【事由発生日（認定日）が2カ月以上遡る場合】
「遅延理由書」
審査により別途追加書類必要となる場合があります
１．収入がない場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「非課税証明書」
２．収入がある場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「直近3カ月の給与明細 ※1」
「年金改定通知書」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること
（60歳以上または障害者の方は150,000円未満）
３．現在は収入はないが、1年以内に収入があった場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「退職証明書（離職票1・2）」
４．退職した場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「退職証明書（社会保険喪失証明書）」
「離職票1・2（雇用保険資格喪失確認通知書）」「失業給付を受給しない旨の誓約書」
５．収入がなく、被保険者と別居している場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「戸籍謄本」
「非課税証明書 ※2」「仕送り証明書 ※3」
※2 非課税証明書に収入金額が記載されている場合は、退職したことが確認できる書類も提出してください
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月です
（被保険者の単身赴任、施設入所による別居の場合は除く）
６．収入があり、被保険者と別居している場合
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「戸籍謄本」
「直近3カ月の給与明細 ※1」「年金改定通知書」「仕送り証明書 ※3」
※1 給与明細は総支給額が3カ月ともに108,334円未満であること
（60歳以上または障害者の方は150,000円未満）
※3 当組合の最低仕送り金額は、1人につき6万円/月かつ、申請者の収入を上回る仕送りが必要です
（被保険者の単身赴任、施設入所による別居の場合は除く）
事由発生から5日以内
総務・人事担当者
【両親いずれか一方の申請や、他に同居している親族がいる場合】
被保険者により生計を維持されていることを確認するため、申請者でなくとも収入証明が必要となります。
【自営業を営んでいる場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「課税証明書」
「確定申告書類（損益計算書、収支内訳書） ※4」
※4 売上（収入）金額から直接的必要経費を差し引いた金額で審査となります
電子申告された方は、受信通知も提出してください
【失業給付を受給予定の場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「雇用保険受給資格者証（両面） ※5」
※5 日額3,612円以上（60歳以上または障害者の方は日額5,000円以上）の場合、待機期間中のみの認定となります
【傷病手当金を受給している場合】
「世帯全員分の続柄を省略していない住民票」「扶養状況表」「傷病手当金支給決定通知書 ※6」
※6 日額3,612円以上（60歳以上または障害者の方は日額5,000円以上）の場合、受給中は扶養に入ることができませんので、受給期間満了後に申請してください
【事由発生日（認定日）が2カ月以上遡る場合】
「遅延理由書」
審査により別途追加書類が必要となる場合があります