１．医師の治療用眼鏡の作製指示書等（原本）

２．患者の検査結果（原本）

※医師の証明書と検査結果、１枚になっている場合もあります。

３．領収書（原本）

※金額の内訳が必要です。（例えば、フレーム代〇〇〇〇円、レンズ代〇〇〇〇円　など）

※原本の返却ご希望でしたらその旨、領収書に付箋でお知らせください。

１．給付額

児童福祉法の規定に基づいて支給額が定められております。（１００分の１０６に相当する額を上限とする）

「眼鏡」　３８，２００円　×　１．０６　＝　４０，４９２円が上限です

「コンタクトレンズ」　１３，０００円　×　１．０６　＝　１３，７８０円が上限です（１枚につき）

※消費税は自己負担となります。

２．更新条件

「５歳未満」更新前の治療用眼鏡等の装着期間が１年以上あること

「５歳以上」更新前の治療用眼鏡等の装着期間が２年以上あること

総務・人事担当者

１．診療報酬明細書（レセプト）

　　※診療明細書ではなく、「診療報酬明細書」が必要です。

２．領収書（原本）

　　※領収書は必ず原本を提出（返却希望の場合は後日返却します）

総務・人事担当者

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

１．医師の証明書（原本）

　　※コルセット装着を認める証明書

２．領収書（原本）

　　※内訳・明細書も添付してください

３．作成した装具の写真

　　※装具の上下左右の表記、サイズ表記、ロゴマークや製品名などがあればその箇所の写真。

総務・人事担当者

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】