立替払いをしたとき
立替払いをしたとき
添付資料

1.診療報酬明細書(レセプト)

  ※診療明細書ではなく、「診療報酬明細書」が必要です。

 

2.領収書(原本)

  ※領収書は必ず原本を提出(返却希望の場合は後日返却します)

提出先

総務・人事担当者

添付資料

1.医師の証明書(原本)

  ※コルセット装着を認める証明書

 

2.領収書(原本)

  ※明細も添付してください

 

3.作成した装具の写真

  ※装具の上下左右の表記、サイズ表記、ロゴマークや製品名などがあればその箇所の写真。

提出先

総務・人事担当者

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