よくある質問

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

会社を退職後、雇用保険を受給する場合、被扶養者になれるのでしょうか?

雇用保険を受給する場合は、原則、被扶養者の認定はできません。ただし、受給延長期間は、被扶養者の認定は可能です。受給延長が終了し、失業給付を受給されると同時に被扶養者から外れていただくことになりますので、手続きを行なってください。

同一世帯とは、具体的にどういう場合をいいますか?

同一世帯とは、被保険者と住居および家計を同じくしている状態をいいます。同居していたとしても、二世帯住宅など、家族が居住する部屋が明確に分けられていたり、家計も別々で、家族が別個の生計を営んでいる場合などは同一世帯とは見なされないため、被扶養者認定の対象とはなりません。

被扶養者調書について

被扶養者の収入は年収130万円未満であれば、被扶養者として認定できますか?

主として被保険者より生計を維持されていることが必要です。

被扶養者の年収が130万円(60歳以上の方は180万円)未満であって、かつ、被保険者の年収の1/2未満であることが必要です。

被扶養者(60歳未満)のパート収入が、直近3ヵ月の給与の平均で、108,334円(年130万円)を超えていました。どうしたらいいでしょうか?

扶養から削除する必要があります。調書の備考欄に「130万円超えのため削除届を提出する」と記入してください。なお、別途「被扶養者削除届」の提出が必要です。事業所人事担当課へ申し出てください。(対象者の保険証を添えてください。)

毎年、130万円未満になるように働いていますが、残業の多い月があったので、被扶養者(60歳未満)のパート収入が、直近3ヵ月の給与の平均で、108,334円(年130万円)を超えていました。今年も130万円未満で働きますが、扶養から削除しなければいけないのでしょうか?

昨年、130万円未満で働いていた方で、必ず130万円未満にするという方に限り、扶養の削除を一旦保留といたします。「被扶養者調書 念書」を添付して提出してください。

後日「源泉徴収票」で130万円未満であることを確認させていただきます。この時点で、130万円を超えていた場合は、8月1日まで遡って削除となり、使用した医療費などの健保負担分は返還していただきます。

最近働き始めたので、3ヵ月分の給与明細がありません。

勤務先発行の「給与見込証明書」を添付してください。

後日、給与明細(写し)を提出していただきます。

給与明細を紛失してしまいました。どうしたらいいでしょうか?

勤務先発行の「給与証明書」を添付してください。

被扶養者になっている長女(中学生)が調書に載っていません。追記して提出するのですか?

調書には今年度対象の方(18歳以上の被扶養者。ただし扶養控除対象配偶者は除く)のみの印字となっておりますので、追記の必要はありません。なお、5月末日現在のデータで調書を作成しています。

自営業をしています。必要書類は何を添付すればよいでしょうか?

事業としての売り上げ純利益がわかる書類として「損益計算書」または「収支内訳書」の写しを添付してください。

今年、仕事をやめました。どのような証明が必要でしょうか?

退職日のわかる書類(退職証明書等)を添付してください。

4月に就職した子供が調書に載っていました。どうしたらいいでしょうか?

扶養から削除する必要があります。調書の備考欄に就職した日付・理由(就職)を記入してください。
なお、別途「被扶養者削除届」の提出が必要です。事業所人事担当課へ申し出てください。(対象者の新しい保険証の写しと当組合の保険証を添えてください。)

すでに「被扶養者削除届」を提出済なのに名前が調書に載っています。どうしたらいいでしょうか?

5月末日現在のデータで作成しております。すでに「被扶養者削除届」を提出済の場合は調書の備考欄に「削除届提出済」と記入してください。

私(被保険者)は7月31日に退職しますが、調書を提出する必要はありますか?

退職後、任意継続をされる方は必要書類を添えて必ず提出してください。

退職後、任意継続をされない方は、調書の備考欄に「7月31日退職、任継申請なし」と記入して提出してください。添付書類は不要です。

学生の場合、必要書類は「学生証」の写しを添付すればいいのでしょうか?

今年度発行のみ学生証の写しでも有効。今年度発行以外(未記載含む)の場合は、在学を証明できるもの(定期券等)も添付してください。定期券等のない方は「在学証明書」を添付してください。

収入のある学生の場合は、直近3ヵ月の給与明細も添付してください。

学生で別居中だった長男が、卒業後も別居のままになっています。現在、アルバイトで生活していますが、どのような証明が必要でしょうか?

学生でない場合は、「仕送り証明書」(直近6ヵ月)が必要です。仕送り額は下限基準額6万円/月かつ長男の収入以上である必要があります。長男の収入を確認するための書類として、「所得証明書」及び直近3ヵ月の給与明細の写しを添付してください。

別居したばかりで、仕送り証明がありません。どうしたらよいでしょうか?

現在、仕送りをしていない場合は、まず1ヵ月分の「仕送り証明書」を添付して提出してください。今後5ヵ月分の証明を毎月提出してください。

提出期限に必要書類が間に合いそうにありません。どうしたらよいでしょうか?

「○○(書類名)後送します」と記入して提出してください。後送する書類には、紛失防止の観点から保険証の記号・番号と被保険者名、「調書用」と記載してください。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

保険証について

保険証を紛失してしまった場合の手続きを教えてください。

在籍している事業所の人事担当課へ「健康保険証再交付申請書」と「健康保険証滅失届」を提出してください。なお、再交付料として1枚につき1,000円を徴収します。

再交付後に、紛失した健康保険証が見つかった場合、紛失した方の健康保険証を返却してください。また、健康保険証が見つかった場合に再交付料を返金することはありません。

盗難などによる紛失の場合は、まず最寄の警察に届出をしてください。健康保険証の記号・番号を変更したり、紛失した健康保険証の使用を差し止めることは出来ませんので、万が一悪用された場合は、警察や消費生活センター等に速やかに相談してください。

保険証の記載事項を変更したいのですが、書き直してもよいですか?

保険証の記載事項に誤り、変更、異動があるときは、事業所を通じて速やかに健保組合に届け出てください。裏面の住所欄のみ自分で訂正することができます。

結婚したのですが、保険証はそのまま(旧姓)使用してもよいですか?

変更が必要です。氏名・生年月日・続柄などは、戸籍上の正しいもので届け出てください。被保険者の場合は「被保険者氏名変更届」、被扶養者の場合は「被扶養者(異動)届に記入し、保険証を添えて事業所を通じて健保組合に届け出てください。

医療費について

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

出産育児一時金の直接支払制度とはどのようなものですか?

この制度は、出産される方が窓口で分娩費をできるだけ現金で支払わなくて済むよう、出産育児一時金等を健保組合が医療機関等に直接支払う制度です。これにより分娩費が出産育児一時金等の金額(産科医療補償制度加入機関で一定の条件下で出産した場合は420,000円、それ以外は404,000円)を超えた場合にその差額のみを窓口で支払います。

「健康保険限度額適用認定証」の申請をしたいのですが。

「健康保険限度額適用認定申請書」に記入し、適用該当者(入院される方)の保険証のコピーを添付して当組合または事業所に申請してください。「健康保険限度額適用認定証」を交付いたします。なお、発効年月日は当組合受付月の1日となりますので、月末などの申請の場合はあらかじめ当組合にご連絡ください。

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

高額療養費を受給するための申請は必要ありません。病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書(レセプト)」をもとに計算し、通常は診療月のおおよそ3ヵ月後の給与と合算して支払われます。すでに退職されている方、任意継続被保険者の方は、指定の口座に振り込みます。
平成19年4月からは、入院の場合、保険証とともに「健康保険限度額適用認定証(認定証)」を提示することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。認定証については事前に当組合に申請し、交付されていることが必要です。

なお、当組合では付加給付の制度もあります。

付加給付=「診療報酬明細書(レセプト)」1件ごと-高額療養費-20,000円(100円未満切捨て)

上記の式で計算できます。こちらも申請の必要はなく、通常は診療月のおおよそ3ヵ月後の給与と合算して支払われます。すでに退職されている方、任意継続被保険者の方は、指定の口座に振り込みます。

病気で休んでいるのですが、健康保険組合から支払われるものはありますか?

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給与等がもらえないときには、休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。支給される期間は支給開始の日から1年6ヵ月です。傷病手当金を請求するには事業主の証明が必要となりますので、勤務されている事業所に連絡してください。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

被保険者が死亡した場合、被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

傷病手当金は、どれくらいの期間請求することができますか?

同一の傷病で、給付を初めて受けた日から1年6ヵ月月の範囲で請求ができます。この1年6ヵ月月とは、給付を初めて受けた日から暦の上での1年6ヵ月月であり、1年6ヵ月月分請求できるものではありません。途中就労し、再度傷病手当金を受ける状況になり、前回の傷病が治癒していない場合は継続となり、前回の給付を初めて受けた日から1年6ヵ月月が限度となります。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

任意継続について

任意継続の保険料の納付方法について教えてください。

毎月振込、半期前納、一年前納、自動引落しの納付方法があります。保険料は全てゆうちょ銀行での取扱いとなっております。

前納の場合は、複利現価法による年4%の割引となります。

 

 1.毎月振込

   毎月10日(納付期日が休日・祝日の場合はその翌日)が納付期限となります。

 

 2.半期前納 

   ①  前期:4月~9月分まで  後期:10月~翌年3月分まで

   ②  前期:資格取得翌月から9月分まで  後期:資格取得翌月から翌年3月分まで

 

 3. 一年前納

   ① 4月~翌年3月分まで

   ② 資格取得翌月から翌年3月分まで

 

   ※ 期間満了で資格喪失が明らかなときは、資格喪失月の前月分までとなります

     前納の納付期限は前納開始月の前月末です。

 

 4.自動引落し

   ゆうちょ銀行であらかじめ手続きが必要です。手続き完了後、自動引落しの日程表を送付します。

 

 

任意継続をやめて、国民健康保険に切り替えたいのですが、どのようにしたらよいでしょうか?

国民健康保険に加入、または家族の被扶養者になることを理由に任意継続をやめることはできません。任意継続の脱退要件としましては、次の4つのケースです。①資格期間が満了(2年)した場合 ②再就職し、他の健康保険の被保険者となる場合 ③死亡した場合 ④保険料の納付期限までに納入しなかった場合 です。まずは当組合までご相談ください。

任意継続被保険者ですが、就職することになりました。何か手続きが必要ですか?

「任意継続被保険者資格喪失申出書」と新しく加入された保険証のコピー、任意継続の保険証を当組合まで送付してください。「申出書」は健保ホームページよりダウンロードしてください。

任意継続に加入して2年目になります。収入が無いのに保険料は下がらないのですか?

任意継続の保険料は、退職時の標準報酬月額と全被保険者の標準報酬月額の平均額とのいずれか低い方の額に保険料率を乗じて算出され、これが任意継続の期間中適用されますので、退職後の収入の有無は関係ありません。ただし、保険料率の改定がある場合は保険料の変更があります。

任意継続の資格を喪失していますが、保険証は返却するのでしょうか?

資格喪失後は当組合まで速やかに郵送で返却してください。

資格喪失証明書はいつごろ届きますか?

資格喪失日より1週間くらいで郵送しています。

被扶養者が就職したので、削除したいのですが。

当組合へ連絡し、次の3点をご提出ください。①被扶養者削除届 ②当組合が発行した任意継続の保険証 ③就職先が発行した保険証のコピー

特定健診・特定保健指導について

特定健診とは何ですか?

生活習慣病といわれる糖尿病や高血圧症、脂質異常症は、最初は症状がなくても心筋梗塞、脳卒中などの重大な病気につながる怖い病気です。特定健診は、メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)に着目してこれらの病気のリスクの有無を検査し、リスクがある方に対して保健指導(特定保健指導といいます)を受けていただくことを目的とした健康診断です。

特定健診を受けたいのですが、どのようにすればよいですか?

被保険者の方は事業所で定期健康診断または人間ドックを受診することによって特定健診を受診したことになります。

被扶養者(ご家族)で特定健診の受診を希望される方は、健康保険証と当組合が発行する受診券を持って、契約健診機関で受診します。受診券は当組合または被保険者が在籍する事業所の人事担当課に申し込んでください。

契約健診機関は、下記「詳しい説明はこちら」の「受診機関について」の説明を読み、「集合契約Aタイプ・Bタイプ実施施設検索システム」をクリックして「施設一覧」から選んで下さい。受診する場合は、健診機関に受付が出来る時間帯、曜日を確認してから受診してください。

特定保健指導とはどういうものですか?

「特定保健指導」とは、特定健診の結果からメタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)の予防が必要な方に対して行なう保健指導をいいます。対象の方が、自らの健康状態を把握し、食事・運動などの生活習慣改善のため、自分に合った行動目標を設定・実行できるよう健康管理室スタッフ(産業医・看護師等)が支援を行います。

ジェネリック医薬品について

ジェネリック医薬品とはどんな薬ですか?

新薬の特許期間が切れた後に販売され、国の厳しい審査にもとづいて有効成分・効き目・安全性が新薬と同等であると認められた医薬品です。

ジェネリック医薬品を使用するメリットは何ですか?

ジェネリック医薬品は、新薬に比べ5割以上安くなるものもあり、薬代を安くできることに加え、医療費を節減でき健保財政の悪化やそれに伴う保険料率の上昇を抑えることができます。

ジェネリック医薬品を調剤してもらうにはどうしたらよいですか?

医療機関でもらった処方せんを持参し、まずは薬剤師とご相談ください。

処方せんの変更不可能欄に『レ』や『×』の記載と医師の署名がない場合は、ジェネリック医薬品に変更することができます。

また、ジェネリック医薬品への切り替えをお願いしづらいかたは、下記の「詳しい説明はこちら」をクリックし、「ジェネリック医薬品検索ジェネリックガイド」および「かんじゃさんの薬箱」から「お願いカード」をダウンロード終了後、印刷してください。

印刷した「お願いカード」は切り取って、病院・調剤薬局に提示してご相談ください。

人間ドック・家族健診について

退職したが、健保には引き続き任意継続で加入しています。今までどおり人間ドックの補助は受けられますか?

人間ドックの補助金の支給を受ける資格は、受診する時点において母体事業所に常勤にて在籍し、かつ、当組合の被保険者であることが条件となっており、退職していれば、任意継続で当健保に加入していても人間ドックの補助対象者となりません。

両親を扶養しているが、家族健診を受診させ補助も受けられますか?

家族健診の補助対象者は、女性配偶者であり、在籍する被保険者が資格取得後5年を経過し、かつ、満年齢で35歳の誕生日以降の方となります。従って、扶養されていても両親、兄弟姉妹、子供、男性配偶者等は補助は受けられません。